Anal Atrezi

Son bağırsak ucunun açıldığı yere göre alçak ve yüksek tip diye adlandırılır. Görülme sıklığı da buna göre 1200 -5000 doğumda bir gözükür. Alçak tip, kız ve erkeklerde eşit oranda görülürken; yüksek tip, erkeklerde iki kat daha fazla görülmektedir.

Bu bozukluk sıklıkla VACTERL dediğimiz diğer konjenital anomalilerle ilişkilidir.

• Omur-Omurga anormallikleri,
• Anal atrezi,
• Kardiyak(kalp) kusurları,
• Trakeoözofageal fistül,
• Özofagus(yemek borusu) atrezi,
• Böbrek anomalileri ve radyal aplazi,
• Ekstremite anomalileri

Ameliyattan önce, anal atrezi olan yenidoğanların diğer konjenital anomaliler açısından değerlendirilmesi gerekir.

Down Sendromu, Hirschsprung Hastalığı ve bağırsağın daralması (duodenal atrezi) da anorektal malformasyonu olan çocuklarda görülebilir.

Anorektal kelimesi anüs ve rektumun birleşimidir. Anüs, sindirim kanalımızın son bölümündeki çıkış deliğidir. Rektum ise bağırsağın son 15 cm’lik kısmına verilen addır. Bir çocuk anorektal anormallik ile doğduğunda, anüs ve rektumun yapısı doğru şekilde bağlanmadığından, çocuk kakasını çıkarmakta sorun yaşayacaktır. Bunun nedeni, anüsün çok dar olması veya rektumun anüse doğru şekilde yapışmaması olabilir. Kakalarını hiç dışarı çıkaramayan çocuklar da olacaktır, çünkü bu çocuklarda rektum anüse bağlanmaz. Bazen kakalar anüsten çıkamaz. Örneğin, rektum üriner sistemle bağlantı kurarsa, idrar yolu enfeksiyonlarına neden olabilir.

Anorektal malformasyonlu çocuklar, cerrahi olarak düzeltilmeden sonra önemli oranda kaka kaçırma ve kabızlık problemi çekmeye yatkındır. Kakayı tutabilme yeteneği için gereken pelvik taban kaslarının fonksiyonu, duyusal fonksiyon ve bağırsak hareketliliği ARM’li hastalarda farklı derecelerde etkilenmektedir. Pelvik taban kas kompleksi ve dış sfinkter kası denilen kakamızı tutabilmemizi sağlayan kasların genellikle az gelişmiş olması ve normal olarak işlev görememesinden dolayı bu çocuklar genel olarak kakalarını kaçırmaktadır. Anal atrezili çocuklardaki tüm bu konjenital problemler, özellikle yaşamın erken dönemlerinde kakasını ve bazen çişini tutamamalarına neden olabilmektedir. Eşzamanlı bir nörospinal disrafizm pelvik tabanın işlev bozukluğunu artıracaktır.

Bağırsak ve pelvik taban kaslarındaki problemlere bağlı olarak mesanede de birtakım problemler meydana gelebilmektedir. Çiş deliği ve kaka deliği aynı ortak kas içinde (pelvik taban kasları) bulunmaktadır. Buna bağlı olarak çocuğun kakayla ilgili yaşadığı bir sorunda işeme de etkilenmektedir. Bunun dışında mesane ve bağırsak çok yakından ilişkili iki organdır. Bağırsağın sürekli kakayla dolu olması mesaneyi rahatsız etmektedir. Bir süre sonra mesaneyi sıkıştırabilir ve idrar yolu enfeksiyonlarına yol açabilir. Bunların sonucunda sık sık idrara çıkma, idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçırma, acil idrara çıkma hissi, mesane idrar kalması gibi mesane problemleri görülebilmektedir.

Anal kanal ve istemli çalışan pelvik taban kasları arasındaki iletişim için sağlam bir duyusal mekanizma gereklidir. Anorektal malformasyonları olan hastaların çoğunda anal kanal etkilendiğinden, bağırsağın dolum hissi veya aşağıdaki kasları “kaka var” diye uyarma yanıtı bozulabilir. Dışkılama isteği azalırsa, çocuğun dışkılamadan kaçınması daha kolaydır.

İçinden çiş ve kaka deliğinin geçtiği, pelvik taban kasları dediğimiz işeme ve dışkılamayı sağlayan kasların işlevi bu hastalarda bozulmuştur. Pelvik taban kaslarını yeterince kullanamayan çocuklar kakalarını tutamazlar ve bağırsağın tamamını boşaltamazlar. Bağırsağın tamamını boşaltamadıkları için bağırsak ve pelvik taban kaslarının işlevi de devamlı bozulma halindedir. Bu döngüyü bir yerden kırıp bu çocukları tedavi etmek gerekir.

Anorektal bölgede cerrahi sonucunda skarlaşma olabilir. Bu da anüs ediğimiz kaka deliğinin tıkanmasına neden olabilir, böylece bu durum kaka çıkarmayı zorlaştırır. ARM’li çocuklarda sıklıkla görülen ek bir kusur, megarektosigmoid (MRS)'dir. ARM hastalarının %10 ila 50'sinde MRS bildirilmiştir.

Şiddetli omurilik malformasyonları olan ARM hastaları da zayıf sfinkter ve pelvik taban kasları fonksiyonu nedeniyle, kaka dolum duyusu hissi ve kakayı rahatça boşaltma yeteneklerine sahip değildir.

Anal atreziyle doğan bir çocuk doğumdan sonra birtakım cerrahi operasyonlar geçirir. Genelde yapılan cerrahi operasyonlardan sonra bu çocukların ileriki yaşlarda kabızlık ve kaka kaçırma problemleri üzerinde pek durulmamaktadır.

Kakalarını yapmakta güçlük çeken ve devamlı kabızlık şikayeti olan çocuklara, kakasını daha kolay yapması için çeşitli ilaçlar veya lavman verilmektedir. Kaka kaçırmayı ya da kabızlığı önlemek için yıllar boyu bu tedaviyi almak zorundadırlar. Fakat belli bir noktadan sonra bu çocuklar, bu ilaçlar olmadan da bağırsaklarını rahatça boşaltabilmelidir. Dünyada yeni uygulanmaya başlayan pelvik taban kas rehabilitasyonu hastalara bu konuda oldukça yararlı olmaktadır. İstanbul’da da ilk defa merkezimizde uygulanan bu tedavi şekli aşağıda detaylı olarak anlatılmaktadır.

Merkezimizde uyguladığımız tedavi yöntemi, pelvik taban kaslarının fonksiyonel hale getirilmesi için rehabilitasyon ve mesane-bağırsağın yeniden eğitilmesine yönelik yaşam tarzı değişikleridir. Son yıllarda dünyada yeni başlanan bu tedavi şeklini bizler de deneyimli pelvik taban fizyoterapistlerimizin yürüttüğü, hastaya özgü seanslar eşliğinde yapıyoruz. Seanslarımızın ana hedefi işemeyi ve dışkılamayı kontrol eden pelvik taban kaslarını fonksiyonel hale getirerek çocuklarda sağlıklı işemeyi ve dışkılamayı sağlamaktır.  Bizim pelvik taban rehabilitasyon seanslarımız sadece “biofeedback” tedavisinden ibaret değildir. Pelvik taban kaslarını ilgilendiren, bütün diğer kasları aynı anda tedavi ediyoruz. Tedavimizin içinde;

• Manuel terapi,
• Omurgaya yönelik egzersizler,
• Core kaslara yönelik egzersizler,
• Solunum ve duruş eğitimi,
• Pelvik taban kas egzersizleri
• EMG-Biofeedback,
• Elektrik Stimülasyonu,
• Nöromodülasyon gibi birçok farklı teknik bulunmaktadır.

Aynı zamanda bu seanslardan önce hastaya ve ailesine “Mesane ve Bağırsağın Yeniden Eğitimi” adında bilgilendirme ve tavsiyeler içeren eğitim veriyoruz. Bu eğitimde;

• Pelvik taban kasları, mesane ve bağırsağın çalışma mekanizması,
• İşeme ve dışkılama anatomisi,
• Mesane için zararlı ve yararlı besinler,
• Bağırsak için zararlı ve yararlı besinler,
• Düzenli işeme ve dışkılamanın nasıl olması gerektiği,
• Mesane ve bağırsağın nasıl eğitileceği,
• İşeme ve dışkılamanın nasıl rahat yapılacağı gibi paylaşımlarda bulunuyoruz ve verdiğimiz tavsiyelere çocukların düzenli olarak uymasını istiyoruz.

Seanslarımızın içerikleri her hastamıza özel şekilde oluşturuyoruz. Böylelikle ihtiyaca yönelik tedaviler ile daha hızlı sonuçlar alıyoruz. Hasta her seansa geldiğinde hastayı belli yöntemlerle değerlendirerek aileyi bilgilendiriyoruz ve tedavinin gidişatını buna göre çiziyoruz. Hiçbir zaman artıdan oluşan problemleri böylelikle atlamıyoruz.

Yaptığımız bu tedaviyle çocuklarda;

• Kaka hissi olmayan çocuklarda kaka hissini artırmayı,
• Kabızlığı olan çocuklarda kabızlığı önlemeyi,
• Kaka kaçırmayı olabildiğince azaltmayı hatta ortadan kaldırmayı
• Mesane problemi varsa (sık sık idrara çıkma, idrar kaçırma vb.) onu da ortadan kaldırmayı amaçlıyoruz.

Tedavinin başarısı tamamen ailenin, çocuğun, doktorun ve pelvik taban fizyoterapistinin birlikteliğine bağlıdır. Tedavinin maksimum başarıya ulaşması için ailenin ve çocuğun tedaviye aktif olarak katılması oldukça önemlidir.

Bu çocuklarda görülen mesane-bağırsak problemleri, yaşları büyüdükçe onları daha çok etkilemektedir. Özellikle okula başladıktan sonra arkadaşları arasında özgüvensiz olma ve utanma gibi duygular hissetmektedirler. Bazen arkadaşları çocukla dalga geçebilmekte hatta oyuna bile almamaktadır. Tüm bunlar bu çocukların psikolojilerini etkilemektedir. İleri dönemlerde daha farklı ve zor psikolojik sorunlarla da karşılaşabilmektedirler. Bir çocuğun tek başına bunlarla başa çıkması kolay bir şey değildir.

Sadece tek bir kabızlık bir çocuğun işedikten sonra mesanesinde idrar kalmasına, idrar yolu enfeksiyonları geçirmesine neden olabilmektedir. Bu problemin yıllarca devam etmesi işi daha da kötüye götürebilmektedir. Bu şekilde özellikle mesane ve bağırsağın birlikte görülen problemleri çocuğun böbreğini kaybetmesine bile neden olabilir.