Gündüz İdrar Kaçırma

Gündüz ıslatma, kızlarda erkek çocuklara göre iki kat daha yaygındır. 4 ile 12 yaş arasındaki çocukların yaklaşık % 8-10’nunda gündüz ıslatma şikayeti görülür. En çok, okul çağındaki çocuklar arasında yaygındır.

Gündüz idrar kaçırma birçok nedene bağlı olarak meydana gelebilmektedir. Bu nedenlerin temelinde ya da sonucunda pelvik taban kaslarının fonksiyon bozukluğu yatmaktadır.

• Aşırı aktif mesane: Aşırı aktif mesane, dolum aşaması sırasında mesane kaslarının sık kasılmasıdır. Aşırı aktif mesaneli çocuklarda işeme isteği aniden gelir. Genelde ani sıkışmalarda eliyle pipiyi sıkma, ayaklarını çaprazlama, topuğun üzerine oturma gibi davranışlar sergileyebilirler. Yakında tuvalet yoksa da son anda çişlerini kaçırabilirler. Aynı zamanda çok acil işeme ihtiyacı hissedip, çok az işedikleri olur. Sık tuvalete giderler.
• Disfonksiyonel işeme: Çoğunlukla aşırı aktif mesane ile beraber işeme sırasında istemli sfinkter (anüs çevresi kaslar) kaslarının anormal kasılmasıdır. Çocuk işerken pelvik taban kaslarının kasılması (normalde gevşemesi gerekir) ile kesik kesik işeme gerçekleşir. Bu yüzden mesanede idrar kalması, idrar yolu enfeksiyonu sıklığı, kabızlık ve böbreğe idrar kaçağı bu grupta daha fazla görülmektedir. Aşırı aktif mesaneden daha sıkıntılı ve tehlikelidir. Tedavi edilmediği takdirdemesanenin ciddi fonksiyonel bozukluğuna, böbrek yetmezliğine kadar ilerleyebilir.
• Az aktif mesane: Bu çocuklarda işeyebilmek için gereken mesane kaslarının kasılmasının yetersiz olmasına bağlıdır. Genellikle karın kaslarını sıkarak ya da mesane üstüne elleriyle bastırarak idrar yapmaya çalışırlar. Mesane kapasiteleri olması gerekenden en az % 150 fazladır. Genelde bu çocuklar günde 3’ten daha az tuvalete giderler. İşeme gerçekleştikten sonra da mesane içinde fazlaca idrar kalır. Bu da idrar yolu enfeksiyonuna yol açabilir.
• İşemeyi erteleme: Bazı çocuklar oyuna dalarlar, tabletle oynarlar, üşenirler ve tuvalete gitmeyi erteleyebilirler. İşemeyi erteleyen çocuklarda pelvik taban kaslarına daha fazla yük biner ve bu kasların fonksiyonu bozulur. Bu duruma mesanede idrar kalma ve idrar yolu enfeksiyonu gibi problemler eşlik eder.
• Kabızlık: Dışkı dolu bağırsaklar mesaneyi sıkıştırıp sık sık idrara çıkma hissine neden olabilir.
• İdrar Yolu Enfeksiyonları
• Gülerken idrar kaçırma (Giggle inkontinans): Çok özel ve nadir görülen bir durumdur. Çocuk gülerken idrarının tamamına yakınını boşaltır. Genellikle bu çocukların pelvik taban kasları zayıftır.
• Anatomik anomaliler: Özellikle üreter dedğiğmiz idrar yolunun mesaneye değil de kız çocuklarında vajene veya dış genital bölgeye açılmasıyla sürekli idrar kaçırma şikayeti oluşur. O yüzden gündüz idrar kaçıran kız çocuklarının belli saat aralığı kuru kalabildiğini bilmek çok önemlidir. Eğer sürekli idrar kaçırıyorsa bu hastalık akılda tutulmalıdır.
• Gelişim geriliği olan veya otizmli çocukların tuvalet eğitimi, yaşıtlarından daha uzun sürebilir. Blog yazılarımızda da bu konuya daha detaylı ulaşabilirsiniz.

Gündüz ıslatması olan çocuğa ilk önce, ıslatmanın nedenini anlamak için detaylı hikaye alma ve fizik muayene yapılır. Doktor, aileye ve çocuğa idrar kaçırma hakkında ne zaman ve ne sıklıkta olduğu gibi sorular soracaktır. Ailelerin farkında olmadığı ya da atladığı en önemli sorunlardan biri de kabızlıktır. Kabızlıkla idrar kaçırma veya sık idrara gitme ayrılmaz bir ikili gibidir. Çocukta kabızlığın olup olmadığına dikkat edilmesi çok önemlidir.

Fizik muayenenin bir parçası olarak, çocuğun karın, rektum (makat), omurga ve genital bölgesi incelenir.  EMG-üroflowmetre dediğimiz işeme testi yapılır ve işeme kalitesi incelenir. Fizik muayenenin sonuçlarına bağlı olarak, aşağıdaki gibi başka testler de istenebilir:

• Mesane veya böbrek enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa, idrar tahlili, idrar kültürü ve duyarlılık testi.
• Üriner sistemdeki doğum kusurlarından şüpheleniliyorsa, ultrason, sistoskopi, intravenöz piyelogram veya işeme sistoüretrogramı. (Gündüz ıslatma, üriner sistemin gelişimindeki problemlerle ilişkili olabilir.)
• Mesanenin sinir sistemi kontrolünün eksikliğinden şüpheleniliyorsa ürodinami çalışması.
• Bu yapılan bütün tetkikler normal çıkabilir. Bunlarla birlikte aynı zamanda pelvik taban fizyoterapistlerinin pelvik taban kaslarının fonksiyonunu değerlendirmesi gerekmektedir. Pelvik taban kaslarının fonksiyonu yukarıdaki testlerle anlaşılamaz. Bunun için pelvik tabandaki kaslara manuel veya yüzeyel elektrotlarla yapılan EMG değerlendirilmesi gerekmektedir.

Fizik değerlendirme: Enüreziste, genel fizik muayenenin yanında kilo, tansiyon ölçümü ve baş-boyun-karın muayenesi oldukça önemlidir. Detaylı nörolojik muayene, özellikle bel kısmında orta hatta gözüken bir tüylenme, şişlik veya gamze (spina bifida) bize altta yatan nörolojik bir hastalığı işaret edebilir. Çocuğun düzgün yürüyebilmesi, tendon reflekslerinin normal olması da klinik bulgularda oldukça önemlidir. Hikaye alımında veya fizik muayene sırasında çocuğun hiperaktivitesi ya da dikkat eksikliği de doktorunuz tarafından fark edilebilir.

Genital muayenede özellikle kız çocuklarında sürekli sızan bir idrarın fark edilmesi genital bölgeye veya üretraya (idrar yolu) açılan bir üreteri (idrar borusu) ifade edebilir. Aynı zamanda rektal (makat) değerlendirme kabızlığın durumunu ve pelvik taban kaslarının (rektal kaslar) fonksiyonunun anlaşılmasında değerlidir.

Tanı için istenilen tetkikler:

• İdrar tahlili ve idrar kültürü: Basit idrar tahlili neredeyse tüm çocuk ürolojisi hastalarında görülmesi gereken bir testtir. İdrarda bakteri, lökosit (savunmadan sorumlu beyaz kan hücresi) veya kanın görülmesi idrar yolu enfeksiyonuna işaret eder.
• Böbrek ve mesane ultrasonografisi: Ultrasonografi basit ama bir o kadar da bize fazlaca bilgi veren bir görüntüleme yöntemidir. Böbreklerde büyüme (hidronefroz) olup olmadığı, böbreklerde kistik bir yapının varlığı, üreterlerde genişleme olup olmadığı ve mesanenin durumu hakkında bilgi verir. Aynı zamanda ultrasongrafi mesane duvar kalınlığı, mesane hacmi, işeme sonrası mesanede kalan idrar miktarı ve rektum çapı (kalın bağırsağın son bölümü) ölçümlerinde kullanılmaktadır.
• Kan tahlili: Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi için gerekli görülen durumlarda doktorunuz tarafından istenebilir.
• 2 günlük işeme çizelgesi: İdrar kaçıran çocukların değerlendirilmesinde olmazsa olmaz testlerden biridir. Doğru bir şekilde doldurulduğu taktirde çocuğun günde kaç defa idrara gittiğini, kaç cc idrar çıkardığın, gündüz idrar kaçırıp kaçırmadığını ve içtiği sıvı cinsi ve miktarını hakkında bilgi verir. Aşağıda verilen işeme çizelgesi formunu indirebilirsiniz. Formun nasıl doldurulacağı hakkındaki detaylı açıklama bilgilerine blog yazımızdan ulaşabilirsiniz.
• EMG’li üroflowmetri testi ( idrar akış testi): Klinik karar vermede kullanılan uygulaması çok basit ve hızlı sonuç veren bir testtir. Çocuklardan su içip iyice sıkıştıktan sonra pelvik taban kaslarının (makat çevresi kaslar) bulunduğu bölgeye iki adet EMG elektrodu yapıştırılarak, bilgisayara bağlı bir idrar kabına işemesi istenir. Bu test ile işeme şekli, idrar miktarı, işeme hızı, işeme süresi, işeme sırasında pelvik taban kaslarının kasılıp-kasılmadığı ve işeme sonrasında mesane içinde idrar kalıp-kalmadığı hakkında önemli bilgilere ulaşılır. Test oldukça pratik olup, anında test sonucunu vermektedir. İşlem sırasında çocukları rahatsız edecek ve kaygılandıracak herhangi bir ağrılı veya acılı bir durum yoktur.
• EMG pelvik taban kas ölçümü testi: Aynı zamanda pelvik taban kaslarının gerginliğini ve işlevselliğini değerlendirmek için yüzeyel elektrotlarla EMG ölçümleri yapılmaktadır. Bu yapılan bütün tetkikler normal çıkabilir. Bunlarla birlikte aynı zamanda pelvik taban fizyoterapistlerinin pelvik taban kaslarının fonksiyonunu değerlendirmesi gerekmektedir. Pelvik taban kaslarının fonksiyonu yukarıdaki testlerle anlaşılamaz. Bunun için pelvik tabandaki kaslara manuel veya yüzeyel elektrotlarla yapılan EMG değerlendirilmesi gerekmektedir.
• Ürodinami: Bu test özellikle tedavimize dirençli veya nörojenik bir sorun düşündüğümüz çocuklardan istenir. Günüdüz ya d agece idrar kaçırma şikayeti ile gelen çocukalrın ncak % 5-10’unda bu teste ihtiyaç duyulur.

Tuğtepe Çocuk Ürolojisi ekibi olarak EMG’ li üroflowmetri testi ve EMG pelvik taban kas ölçümü testini kliniğimize başvuran hastalarımıza rutin olarak muayeneye geldikleri gün yapmaktayız.

1.Sağlıklı Mesane ve Bağırsak Eğitimi
İdrar kaçırma, işeme disfonksiyonu, aşırı aktif mesane, az aktif mesane gibi mesane problemleri olan çocuklara ilk önce iyi bir tuvalet eğitimi sağlanmalıdır. Bunun için çocukla vakit geçirilmeli fakat çocuğa baskı yapılmamalıdır. Aile ve çocuk; pelvik taban kasları, işeme fizyolojisi ve anatomisi, mesane-bağırsak tavsiyeleri hakkında bilgilendirilmelidir ve anlatılan bütün kurallara uymalıdır. Okul öğretmeni tedavi sürecine dahil edilmeli, bilgilendirilmeli ve her tuvalete gitme istediğinde, çocuğa izin verilmesinin önemi anlatılmalıdır. Aileler ayrıca çocukları motive etmeli, zaman zaman ödüllendirme yöntemlerine gitmelidir

Mesane-bağırsak problemleri için, bu eğitim tedavinin çok önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Bu eğitim sayesinde günlük hayatında yapılan alışkanlık değişimleriyle çocuğun mesanesi ve bağırsağı yeniden eğitilmektedir. Bu yüzden bu eğitimin tecrübeli ve devamlı takip halinde olan bir çocuk ürolojisi uzmanı ve pelvik taban fizyoterapisti tarafından verilmesinde fayda vardır.

2.Biofeedback
Biofeedback ürolojide ilk kez aşırı aktif mesane şikayeti olan hastalarda kullanılmıştır. Günümüzde ise disfonksiyonel işeme, mesane duvar kası – mesane boynu kasları uyumsuzluluğu bozuklukları, aşırı aktif mesane, az aktif mesane gibi bütün mesane problemlerinde kullanılabilmektedir.

Amaç işeme kontrolünde önemli yer tutan pelvik taban kaslarının doğru ve etkin kullanılmasını sağlamaktır. Pelvik taban kasının gerginliği, yorgunluğu ve dayanma gücü tedavi öncesi ve sonrası mutlaka değerlendirilmeli ve buna göre tedavinin gidişatı belirlenmelidir.

Biofeedback, özellikle çocuklarda kullanılan bilgisayarda animasyonlu bir eğitimdir. Oldukça eğlenceli bir şekilde uygulanır. Hastanın anüsünün çevresine EMG yüzeysel elektrotları (sticker gibi) yerleştirilerek hastaya pelvik taban kaslarını kasması ve gevşetmesi söylenir. Kastığı zaman bilgisayar animasyonunda balık, kuş vb. hayvan yukarı doğru hareket eder, gevşettiğinde ise aşağı doğru yönlenir. Bunu çişini tut veya yap komutları gibi komutlarla anlaması sağlanır. Tedavisi süresi olarak literatürde farklı zamanlar bulunmaktadır. Tedavinin süresi hastadan hastaya değişmektedir. Çalışmalar animasyonlu biofeedback tedavisinin animasyonsuz olanlara göre daha hızlı tedavi ettiğini göstermiştir.

Pelvik taban kaslarını eğitmek için biofeedback tedavisi tek başına yeterli kalmamaktadır. Etkili bir pelvik taban rehabilitasyonu için biofeedback tedavisinin yanında; farklı egzersiz yaklaşımları, manuel terapi, solunum ve duruş eğitimi, gevşeme eğitimi gibi farklı fizik tedavi modaliteleri de tedaviye eklenmelidir. Bu rehabilitasyon, çocuk ürolojisi uzmanı kontrolünde pelvik taban fizyoterapisti tarafından yapılmalıdır.

3.Nöromodülasyon (Yüzeyel Elektrotlarla Elektrik Stimülasyonu)
Sinir stimulasyonunun mekanizması halen tam olarak anlaşılmamakla birlikte, sakral sinir köklerinin stimülasyonunun pelvik taban, mesane ve mesane çıkışı arasındaki refleks yollarının modülasyonu sağladığı kabul edilmektedir. Klinikte sinir stimülasyonu tedavisi; sakral bölgeye ve ayak bileğinin çevresindeki mesaneyle alakalı sinirlerin geçtiği bölgeye uygulanır. TENS cihazı kullanılarak yapılır. Bu bir cerrahi işlem değildir. Sticker şeklinde yapışkanlı elektrotlarla çok rahat uygulanabilir. Hiçbir yan etkisi bulunmamaktadır.

Biz de sakral sinir stimülasyonunu 2013 yılında Türkiye’de ilaç tedavisine dirençli hastalarımıza uygulayarak, % 85 başarı elde ettik. Başarılı olduğumuz hastaları da 2 yıl takip ederek, kalıcı başarı sağladığımızı kanıtladık. Türkiye’de tek bizim kullandığımız bu tedavi yöntemi, giderek yaygınlaşmaya başlamıştır.

Biofeedback gibi nöromodülasyon da tek başına bir tedavi yöntemi değildir. Diğer tedavi modalitelerinin yanında ek olarak kullanılmalıdır.

4.İlaç Tedavisi
İlaç tedavisine doktorunuz karar vermelidir. İlaçların veriliş miktarı ve dozu doktorlarınız tarafından ayarlanması gerekmektedir. İdrar kaçıran her çocuk ilaç kullanacak diye bir şart yoktur. Biz kliniğimizde hastalarımızı olabildiğince az ilaçla veya ilaçsız olarak tedavi etmeye çalışmaktayız.

• Mesane duvar kasını gevşeten ilaçlar : Bu sınıftaki ilaçların tümü, etkili bir şekilde mesane kasının kasılmasını engelleyerek, mesanenin gevşemesine neden olurlar. Genelde aşırı aktif mesanede kullanılırlar. Yan etki olarak kabızlık, ağız kuruluğu ve yüzde sıcak basması görülebilir. Halk arasında bu ilaçların kısırlık yaptığına yönelik yanlış bir inanış vardır. Fakat bu ilaçların böyle bir yan etkisi bulunmamaktadır.
• Mesane boynu kaslarını gevşeten ilaçlar : Bu ilaçların amacı disfonksiyonel işeme sıkıntısı olan hastalarda mesane boşaltılmasını iyileştirmektedir. Tansiyon ilacı olarak kullanılan bu ilaçlar verilmeden önce kardiyoloji konsültasyonu yapılması gerekmektedir.
• Koruyucu antibiyotikler : Profilaktik antibiyotikler işeme sorunlarının tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açtığı durumlarda kullanılır.
• Mesane duvar kasına Botoks uygulanmas : Botilinum toksin A’nın (Botoks) ürolojik kullanımı son on yılda artmıştır. Sinir terminallerinde bazı maddelerin salınımını engelleyerek kasların gevşemesine yol açar. Çocuklarda, dirençlı detrüsör aşırı aktivitesi ve nörojen tip mesane hastalıklarında kullanılabilir. Çoğu çalışma kas gevşekliği etkisinin 6-9 ay sürdüğünü bildirilmektedir. Yan etki olarak doza bağımlı işeme sonrası mesanede idrar miktarının kalması ve temiz aralıklı kateterizasyon kullanımının arttığı bildirilmiştir.

5.Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)
Öncelikli olarak nörojen mesanenin tedavisi için kullanılsa da, TAK; mesanesinde işeme sonrası idrar kalan çocuklarda da kullanılabilir. TAK çocukları oldukça rahatsız edebilir. Yapılan tedavilerdeki amaç çocuklarda TAK sayısını azaltmak ve mesanesinde idrar kalmasını önleyerek TAK’ı ortadan kaldırmak olmalıdır.

6.Diğer yöntemler
Tedavi edilmeyip ciddi şekilde mesane yapısı bozulmuş olan hastalarda; TAK, antikolinerjik ve/veya Botoks’a rağmen kötüleşme devam ediyorsa, mesane augmentasyonu (mesaneye barsak yaması) gerekebilir. Daha da nadir olarak bu hastalarda böbrek nakli de gerekebilir.

Pelvik taban kaslarınını değerlendirdikten sonra tedavi programını her çocuğa özel planlıyoruz. Yaptığımız tedavide pelvik tabanı ve pelvik tabanla ilişkili bütün kasları ele alıyoruz. Tedavi programımızın içinde;

• manuel terapi,
• diyafram solunumu,
• egzersizler,
• pelvik taban egzersizleri,
• biofeedback gibi birçok farklı işlem yer almakta. Anüsün çevresine yapıştırdığımız elektrotlarla çocuğun kasını kullanarak bilgisayar oyunları oynatıyoruz ve tedaviyi daha eğlenceli hale getiriyoruz. Örneğin; bilgisayar ekranında bir uçak yer alıyor. Çocuk pelvik taban kaslarını sıktığı zaman uçak havalanıyor. Gevşek bıraktığı zaman aşağı iniyor. Oyunlarla daha çabuk ve eğlenceli bir şekilde bu kasların aktivitesini öğretmeye çalışıyoruz.

Bu yapılan tedavilerin sonucunda, çocuğun pelvik taban kaslarının fonksiyonunu yeniden kazanmasını sağlıyoruz. Böylelikle doğru işemeyi ve dışkılamayı öğretiyoruz. Fonksiyonunu yeniden kazanan pelvik taban kasları sayesinde çocuklar da gündüz ve gece kuru kalmayı başarıyor.

Gündüz idrar kaçırma çocuğun özgüvenini ve psikolojisini olumsuz yönde etkileyebilir. Bu nedenle, gündüz idrar kaçırması olan çocuklara mümkün olduğunca erken değerlendirme yapılması ve tedavi edilmesi gerekmektedir.

Damla damla bile olsa gündüz idrar kaçırma problemi dikkate alınmalıdır. İleride çok daha ciddi sorunlara yol açabilir. Aileler idrar kaçırmayı “Bir süre sonra geçer, çocuktur kaçırır.” “Babası da küçükken kaçırdı.” gibi nedenlere bağlı olarak dikkate almamaktadır ve tedavi ihtimalini düşünmemektedir. Pelvik taban kaslarının fonksiyonu düzeltilmeden ve mesane-bağırsak eğitimi verilmeden bu durumu zamana bırakmak idrar kaçırmanın artarak devam etmesine neden olabilmektedir.

Sadece idrar kaçırma şikayeti olan çocuğun zamanla bu şikayetine; kaka kaçırma, idrar yolu enfeksiyonu, psikolojik problemler eklenerek karışık bir sağlık problemi haline gelebilir. Tedavisi ertelenen çocukların bir süre sonra mesanelerinde idrar kalmaya başlar, kalan idrar böbreklere geri kaçmaya başlar ve böbreklerde kalıcı hasarlar meydana gelebilir.

Disfonksiyonel işeme veya az aktif mesane gibi durumlarda ileri yaşlarda mesane işlevini tam olarak kaybedebilir ve çocuk işemeyi sağlıklı yapamayabilir. Mesane yapısı bozulabilir. Böbrek yetmezliği olan çocukların geneli ailelerin basit gibi gördüğü idrar kaçırma ve idrar yolu enfeksiyonu şikayeti ile başlamaktadır. Bu nedenle gündüz idrar kaçırma şikayeti basite indirgenmeden çocuk ürologuna başvurulmalıdır.

Ayrıca son yıllarda yapılan çalışmalar şunu göstermiştir ki çocukluk çağında yeteri kadar tedavi edilmeyen idrar kaçırma problemleri yetişkin döneminde ciddi mesane sorunları, gebelikte böbrek problemleri, ciddi kabızlık ve idrar yolu enfeksiyonu sorunları yaratmaktadır.