Vezikoüreteral Reflü (VUR)

Tüm çocuklarda %1-3 oranında görülür. İdrar yolu enfeksiyonunda olduğu gibi 1 yaşına kadar erkek çocuklarında, sonraki yaşlarda ise kız çocuklarında daha yaygın görülür. Sebebi erkek çocuklarının 1 yaşına kadar olan süreçte idrar yaparken idrar yollarında daha fazla basınç oluşuyor olmasıdır.

İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların %30’unda VUR görülmektedir. Çocuklarda böbrek yetmezliğinin 1/3’ünün sebebi VUR’dur. Böbrek hastalıklarının %5-10’unda altta yatan neden vezikoüreteral reflüye bağlı böbrek hasarıdır.

Bir çocukta vezikoüreteral reflü gelişmesinin birçok farklı nedeni vardır. Yaygın nedenlerden bazıları şunlardır:

• Genetik faktörler (Ebeveynlerde ya da kardeşlerde olması)
• Sinirsel anomaliler (Spina bifida gibi nöral tüp kusurlarıyla doğan çocuklarda nörojen mesaneye bağlı mesane basıncının arttığı durumlar)
• Mesane bağırsak problemleri (Gece-gündüz idrar kaçırma, kabızlık)
• İdrar yolu anomalileri (Posterior üretral valfler, üreterosel veya üreter duplikasyonu gibi diğer idrar yolu anormalliklerine sahip olmak)

VUR her çocukta farklı semptomlar göstermekle birlikte genel olarak aşağıdaki semptomlar görülmektedir:

• İdrar yolu enfeksiyonu
• İdrar kaçırma
• İdrarda aciliyet hissi
• Yetersiz kilo alımı
• Gelişim geriliği
• Yüksek tansiyon

VUR semptomları diğer durumlara veya tıbbi problemlere benzeyebilir. Tam ve doğru tanının koyulabilmesi için detaylı tetkik ve değerlendirme yapılmalıdır.

Kliniğe başvuran çocuklarda detaylı hikâye alınır ve fizik muayene yapılır. Semptomlar diğer hastalıklarla benzerlik gösterebileceği için VUR olup olmadığına bakılıp dışlanması, semptom olmasa bile ailesinde VUR öyküsü varsa, VUR olup olmadığına dair tetkikler yapılması çocuğun böbreklerini korumak adına ve erken tanı için önemlidir.

1. Voiding Sisto-Üretrogram (VCUG): VCUG, idrar yolunu inceleyen bir  testtir . Üretra (idrarı mesaneden vücudun dışına boşaltan tüp) içine küçük bir kateter (içi boş tüp) yerleştirilir ve mesane sıvı boya ile doldurulur. Test ağrılı değildir. Fakat çocuk mesane kateterini takmaktan biraz stres ve kısa süreli rahatsızlık yaşayabilir. Mesane dolup boşalırken röntgen görüntüleri alınır. Görüntülerde, üreterlere ve böbreklere herhangi bir ters idrar akışı olup olmadığına bakılır.

2. Böbrek ve Mesane Ultrasonografisi: Bu test, ses dalgalarını kullanarak böbrek ve mesanenin görüntülenmesini sağlar. İnvazif olmayan bir testtir. Test mesanenin ve böbreğin boyutunu, şeklini belirlemek, bir kitle, böbrek taşı, kist, diğer tıkanıklıkları veya anormallikleri tespit etmek için kullanılır. Bu tetkik, reflünün mevcut olduğunu kanıtlayamaz ancak reflünün üretebileceği böbreklerin gerginliğini veya reflünün neden olduğu böbrekteki hasarları gösterebilir.

3. Kan tahlili: Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi için gerekli görülen durumlarda doktorunuz tarafından istenebilir. Kreatinin böbrek fonksiyonunu gösterir. Böbreklerinde problem olan çocukta, kreatinin düzeyi çok yüksek olabilir.

4. Kan basıncı: Kan basıncı yılda en az bir kez kontrol edilmelidir. Böbrek sorunları olan çocuklar yüksek tansiyon için risk altındadır.

5. EMG’li üroflovmetri testi (idrar akış testi): Klinik karar vermede kullanılan uygulaması çok basit ve hızlı sonuç veren bir testtir. Çocuklardan su içip iyice sıkıştıktan sonra pelvik taban kaslarının (makat çevresi kaslar) bulunduğu bölgeye iki adet EMG elektrodu yapıştırılarak, bilgisayara bağlı bir idrar kabına işemesi istenir. Bu test ile işeme şekli, idrar miktarı, işeme hızı, işeme süresi, işeme sırasında pelvik taban kaslarının kasılıp-kasılmadığı ve işeme sonrasında mesane içinde idrar kalıp-kalmadığı hakkında önemli bilgilere ulaşılır. Test oldukça pratik olup, anında test sonucunu vermektedir. İşlem sırasında çocukları rahatsız edecek ve kaygılandıracak herhangi bir ağrılı veya acılı bir durum yoktur.

6. EMG pelvik taban kas ölçümü testi: Aynı zamanda pelvik taban kaslarının gerginliğini ve işlevselliğini değerlendirmek için yüzeyel elektrotlarla EMG ölçümleri yapılmaktadır. Bu yapılan bütün tetkikler normal çıkabilir. Bunlarla birlikte aynı zamanda pelvik taban fizyoterapistlerinin pelvik taban kaslarının fonksiyonunu değerlendirmesi gerekmektedir. Pelvik taban kaslarının fonksiyonu yukarıdaki testlerle anlaşılamaz. Bunun için pelvik tabandaki kaslara manuel veya yüzeyel elektrotlarla yapılan EMG değerlendirilmesi gerekmektedir.

Tuğtepe Çocuk Ürolojisi ekibi olarak EMG’li üroflovmetri testi ve EMG pelvik taban kas ölçümü testini kliniğimize başvuran hastalarımıza rutin olarak muayeneye geldikleri gün yapmaktayız.

7. Dimerkaptosüksinik Asit (DMSA) Sintigrafisi: Bir DMSA taraması, böbreklerin idrar yolu enfeksiyonlarının bir sonucu olarak yaralar geliştirip geliştirmediği hakkında daha fazla ayrıntı verebilir. Bir çocuğun ateşli çok sayıda idrar yolu enfeksiyonu geçirmiş olması durumunda doktor bunu isteyebilir.

Takip: Düşük dereceli VUR'a sahip çocuklar, doktorlarının gözetiminde takip edilmelidir. Bu genellikle düzenli aralıklarla kontroller şeklinde olmaktadır. Böbreklerin normal şekilde büyüdüğünden emin olmak için görüntüleme testleri istenebilir. VUR'lu çocukların yüksek ateş sonrası idrar yolu enfeksiyonunun gelişip gelişmediğinin kontrol edilmesi ileride böbrek fonksiyonlarını etkilememesi adına önemlidir.

Koruyucu antibiyotikler (Profilaksi): Çocuklarda VUR’un derecesinde 7-8 yaşına kadar ilerleme olup olmayacağı takip edilir. Çocuklarda, VUR'u kontrol altında tutup derecesinin büyüyüp büyümediğini gözlemlerken, İYE gelişme riskini azaltmak için her gün düşük doz antibiyotik verilir.

Cerrahi: VUR şiddetliyse ve iyileşmiyorsa veya ateşli tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları varsa, çocuğa mesane ile üreter arasında bulunan ve geri kaçışa sebep olan kapağı düzelten ameliyat yapılabilir. Prosedürler aşağıdaki gibidir:

• Üreteral reimplantasyon: Üreter ile mesane arasındaki bağlantı, idrarın yalnızca bir yönde akması için düzeltilir.
• Endoskopik enjeksiyon: İdrarın geriye doğru akışını önlemek için üreterin mesaneyle buluştuğu bölgeye bir madde enjekte edilir.

Çocuğun tedavi edilmesi için VUR derecesinin ilerlemesi beklenmemelidir.  VUR tedavisinde amacımız böbrek fonksiyonlarını olabildiğince korumak ve böbrek yetmezliği ile sonuçlanmasını önlemektir. Çocukların ameliyat olmadan iyileşmeleri için   VUR derecesini de göz önünde bulundurarak detaylı değerlendirmenin ardından çocuğa özgü tedavi planlanmalıdır. Ameliyat olması gerekiyorsa bile ameliyat oluncaya kadarki süreçte pelvik taban rehabilitasyonuna başlanmalıdır. Merkezimizde uyguladığımız tedavi yöntemi, pelvik taban kaslarının fonksiyonel hale getirilmesi için rehabilitasyon ve mesane-bağırsağın yeniden eğitilmesine yönelik yaşam tarzı değişikleridir.  İdrar yolu enfeksiyonu olmaması için ilaç tedavisine ek olarak mesaneyi ve bağırsakları eğitip pelvik taban kaslarıyla uyum içinde çalışarak işemeden sonra mesane içerisinde idrar kalmasını önlemeye yönelik tekniklerle mesaneden böbreklere idrar kaçışının önüne geçmek için rehabilitasyon programını planlayıp sürdürüyoruz.  Son yıllarda dünyada yeni başlanan bu tedavi şeklini bizler de deneyimli pelvik taban fizyoterapistlerimizin yürüttüğü, hastaya özgü seanslar eşliğinde yapıyoruz. Seanslarımızın ana hedefi işemeyi ve dışkılamayı kontrol eden pelvik taban kaslarını fonksiyonel hale getirerek çocuklarda sağlıklı işemeyi ve dışkılamayı sağlamaktır.  Bizim pelvik taban rehabilitasyon seanslarımız sadece “biofeedback” tedavisinden ibaret değildir. Pelvik taban kaslarını ilgilendiren, bütün diğer kasları aynı anda tedavi ediyoruz. Tedavimizin içinde;

• Diyafram Solunumu Egzersizleri
• Manuel Terapi Yaklaşımları
• Postür Egzersizleri
• Core Kaslara Yönelik ve Omurgaya Yönelik Klinik Egzersizler
• Pelvik Taban Kas Egzersizleri
• Elektrik stimülasyonu
• Nöromodülasyon
• EMG-Biofeedback gibi birçok farklı teknik bulunmaktadır.

Aynı zamanda bu seanslardan önce hastaya ve ailesine “Mesane ve Bağırsak Eğitimi” adında bilgilendirme ve tavsiyeler içeren eğitim veriyoruz. Bu eğitimde;

Pelvik taban kasları, mesane ve bağırsağın çalışma mekanizması, işeme ve dışkılama anatomisi, mesane için zararlı ve yararlı besinler, bağırsak için zararlı ve yararlı besinler, düzenli işeme ve dışkılamanın nasıl olması gerektiği, mesane ve bağırsağın nasıl eğitileceği, işeme ve dışkılamanın nasıl rahat yapılacağı gibi paylaşımlarda bulunuyoruz ve verdiğimiz tavsiyelere çocukların düzenli olarak uymasını istiyoruz.

Çocuğun ihtiyacına yönelik planladığımız tedaviler ile daha hızlı sonuçlar alıyoruz. Hasta her seansa geldiğinde hastayı belli yöntemlerle değerlendirerek aileyi bilgilendiriyoruz ve tedavinin gidişatını buna göre çiziyoruz.

VUR tanı konulması gereken bir hastalıktır. Kuzey Avrupa ülkelerinde çocukluk çağı böbrek yetmezliklerinin %1’ini VUR oluştururken maalesef Türkiye’de %30 gibi yüksek bir orandadır. Hidronefrozu olan veya idrar yolu enfeksiyonu olan bebek veya çocuklarda muhakkak VUR araştırılmalıdır. Tedavi edilmediği taktirde sık idrar yolu enfeksiyonlarına, ilerleyen yaşlarda mesane disfonksiyonlarına (idrar kaçırma), ömür boyu sürecek yüksek tansiyon ve böbrek yetmezliklerine sebebiyet verebilmektedir. Ayrıca idrar yolu enfeksiyonları nedeniyle hasta yatışları, ilaç tedavileri ve idrar kaçırmalar da çocukta kalıcı duygusal, ruhsal sorunlara neden olabilmektedir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi çok önemlidir.