Gece Alt Islatma (Enürezis)

5 yaşına kadar olan gece yatak ıslatma normal kabul edilmektedir. Bu yaş grubundaki çocuklarda gece alt ıslatma gelişimin normal bir aşamadır. Her çocuğun tuvalet eğitimini farklı bir hızla öğreneceği ve böylelikle mesane ve pelvik taban kas kontrolünü geliştireceği bilinmelidir. Çocuğun bu tuvalet eğitimi boyunca yatak ıslatmasını başarısızlık olarak görmeden, ebeveynler eğitime sabırla devam etmelidir.

5 yaşını geçmiş çocuklarda görülen enürezis hastalığının temel nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, çeşitli faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir.

Genel inanışın aksine uykuda idrar kaçırma psikolojik bir durum değildir. Uykuda idrar kaçırmaların ancak % 2-3’ü organik (işeme bozukluğu, idrar yolu enfeksiyonu, şeker hastalığı, tiroid bezinin aşırı çalışması) sebeplerden dolayı olurken, % 97’si organik olmayan sebeplerdendir.

Organik olmayan sebepler:
1. Uyarılma bozukluğunun varlığı: Genellikle yatak ıslatma, çocuklarda uyarılma bozukluğunun olmasına bağlı olarak gelişir. Gece yatak ıslatan çocukların uyku sırasında uyarılma eşiklerinin çok fazla olması nedeniyle dışarıdan gelen herhangi bir uyarana karşı cevap vermede ya gecikirler ya da cevap veremezler. Bu durum dolu olan mesanenin boşaltılma emrinin algılanamamasına ve eyleme geçilememesine neden olur.

2. Gece üretilen idrar miktarının fazla olması: Hormon dengesizliği nedeni ile çocukluk döneminde, bazı çocuklar gece idrar üretimini yavaşlatmak için yeterli anti-diüretik hormon (ADH) üretmezler.

3. Mesanenin küçük olması: Çocuğunuzun mesanesi, gece boyunca üretilen idrarı tutacak kadar gelişmemiş olabilir.

Çok nadir durumlarda, yatak ıslatma tip 1 diyabet veya idrar yolunun konjenital (doğumdan itibaren) kusurundan kaynaklanabilir. Bununla birlikte, bu durumlar da gündüz semptomlarına neden olur. Çocuğunuz gündüz ıslanması yaşamıyorsa, tamamen sağlıklı olmalarından emin olabilirsiniz.

4.Uyku apnesi: Bazen yatak ıslatma, sıklıkla iltihaplı veya genişlemiş bademcikler veya adenoidler nedeniyle çocuğun nefes almasının uyku sırasında kesildiği bir durum olan obstrüktif uyku apnesi gece idrar kaçırmaya neden olabilir. Bu çocuklarda horlama ve gündüz uyuşukluğu gibi durumlar da gözlenebilir.

5. Kronik kabızlık: Dışkı kontrolünde kontrol sağlayan kaslar, idrar tutma kontrolünde de  görev almaktadır. Kabızlık uzun vadede, bu kaslar işlevsiz hale getirerek, geceleri yatak ıslatmanın sebebi olarak görülebilir.

Organik olan sebepler:
1.İdrar yolu enfeksiyonu: Enfeksiyonun varlığı çocuklarda idrarı kontrol etmeyi zorlaştırabilir. İdrar yolu enfeksiyonun varlığında, yatak ıslatmanın yanı sıra, gündüz kazaları, sık idrara çıkma, kırmızı veya pembe idrar ve idrar yaparken ağrı gibi durumlar da olabilir.

2. Diyabet: Diyabetin varlığı gece uyku kaçırmanın sebepleri arasında bulunabilmektedir. Özellikle geçmişte idrar kaçırmayan ve aniden kaçırmaya başlayan çocuklarda gece idrar kaçırma diyabetin ilk belirtisi olabilir.

3. Yapısal problemin varlığı: İdrar yollarında veya sinir sisteminde yapısal bir problemin varlığı yatak ıslatmanın bir sebebi olabilmektedir. Bu durum çocuğun nörolojik sistemindeki veya idrar sistemindeki bir problemle ilişkilidir.

Gece idrar kaçırma şikayetinin tedavisi planlanırken nedenin organik kökene bağlı olup olmadığı araştırılarak, tedavi planlaması yapılmalıdır.

Çok az sayıda çocuk 3 yaşından önce geceleri kuru kalmayı başarır. Genellikle çoğu çocuk 3-5 yaşları arasında geceleri kuru kalmaya başlar. 
Yatak ıslatma küçük çocuklarda daha fazla yaygındır. Yaşlara göre görülme sıklığına bakıldığında;

• 5 yaş civarında % 15-20
• 8 yaş civarında % 7
• 12 yaş civarında % 3
• 15 yaş üstünde de % 1 civarında görülmektedir.

Çocuğunuz bu aşamaya ulaşana kadar sabrınızdan ve anlayışınızdan faydalanacaktır.

Cinsiyete olan dağılımda erkeklerde kızlardan daha sık görülmektedir. Herhangi bir kültür ya da ırka bağlı olarak görülmemektedir. Başlıca risk grupları şu şekildedir;

Stres ve kaygı: Bazı duygusal durumlardan kaynaklı yatak ıslatma şikayetleri görülebilir. Bazı çocuklar hayatlarındaki değişikliklere yanıt olarak daha önce kuru kaldıkları yataklarını ıslatmaya başlayabilirler. Bu değişikliklere, yeni bir eve taşınma, aileye yeni bir kardeşin dahil olması ve aile üyelerinin yeni kardeşin bakımına yoğunlaşmaları gibi örnekler verilebilir. Ancak bu durumlara bağlı gece yatak ıslatma şikayeti uzun vadede devam etmez. Stres ve kaygıya bağlı enürezis sanılanın aksine klinikte çok az rastlanan bir gruptur.

Aile öyküsü ( genetik yatkınlık): Bir çocuğun ebeveynlerinden biri veya her ikisi de yatağı çocukken ıslatması, çocuklarının da yatağı ıslatma olasılığını yükseltmektedir. Bilimsel olarak yayınlar gece idrar kaçırmanın anneden ve/veya babadan kalıtsal geçişli olduğunu göstermiştir. Risk yüzdeleri aşağıdaki şekildedir.

• Çocukluğunda yatak ıslatmayan ebeveynlerin çocuklarında % 15
• Ebeveynlerden biri çocukluğunda yatak ıslatıyorsa çocuklarında % 43
• Ebeveynlerinden her ikisi de çocukluğunda yatak ıslatıyorsa çocuklarında % 77 
• Tek yumurta ikizlerinde % 65-70 
• Çift yumurta ikizlerinde % 35-40 oranında görülme riski bulunmaktadır.

Dikkat eksikliği/ hiperaktivite bozukluğu (DEHB): DEHB olan çocuklarda yatak ıslatma şikayeti daha yaygın görülmektedir.

İsminden de anlaşılabileceği gibi çocuğun uyku esnasında, ister gündüz ister gece uykusu olsun, istemsiz bir şekilde iç çamaşırını, kıyafetini ya da bulunduğu yeri ıslatacak kadar idrar kaçırması en belirgin bulgusudur. Bu çocuklarda gece bulgularının yanı sıra gündüz bulguları da eşlik ederek alt üriner sistem bozuklukları görülebilir.
Gece bulgularına eşlik eden gündüz bulguları:

• Gündüz idrar kaçırma
• Tuvalete gitme konusunda acil hissetme
• İşemeyi ertelemek için bacaklarını çaprazlama, genital bölgeyi elle bastırma, dans etme şeklinde çeşitli manevraların kullanılması
• Kesikli işeme
• İşemeyi başlatmakta zorluk (dirençli işeme)
• İşemeyi başlatmak içşn karın kaslarını kasarak ıkınma tarzı işeme
• İşeme sonrası damlatma
• İşeme sonrası mesaneyi tam boşaltamama hissi
• Zayıf akımlı işeme
• İşeme esnasında veya sonrasında genital bölgede oluşan ağrı (pelvik ağrı)

Her çocukta farklı olabilmekle birlikte yatak ıslatmanın altında yatan sebebin belirlenebilmesi için;

Ayrıntılı hikaye alma: Enüreziste bazı belirtiler şeker hastalığı, idrar yolu enfeksiyonu ve bağırsak parazitleri gibi altta yatan hastalıkları ifade edebilir. Bunun yanı sıra mesane ve bağırsak fonksiyonlarının değerlendirilmesi, günlük yaşam alışkanlıklarının ve beslenme şeklinin sorgulanması oldukça önemlidir. Ailelerin farkında olmadığı ya da atladığı en önemli enürezis nedenlerinden biri kabızlıktır. Kabızlık ile idrar kaçırma ayrılmaz bir ikilidir. Bunun yanı sıra gündüz az az kaçırmalar da enürezisin bir parçasıdır. Bazen aileler gündüz belirtilerini yok sayabilirler. Bu nedenle bu durumları ayırt etmek ve tedavi şeklini belirlemek için detaylı hikaye almak çok önemlidir.

Fizik değerlendirme: Enüreziste, genel fizik muayenenin yanında kilo, tansiyon ölçümü ve baş-boyun-karın muayenesi oldukça önemlidir. Detaylı nörolojik muayene, özellikle bel kısmında orta hatta gözüken bir tüylenme, şişlik veya gamze (spina bifida) bize altta yatan nörolojik bir hastalığı işaret edebilir. Çocuğun düzgün yürüyebilmesi, tendon reflekslerinin normal olması da klinik bulgularda oldukça önemlidir. Hikaye alımında veya fizik muayene sırasında çocuğun hiperaktivitesi ya da dikkat eksikliği de doktorunuz tarafından fark edilebilir.

Genital muayenede özellikle kız çocuklarında sürekli sızan bir idrarın fark edilmesi genital bölgeye veya üretraya (idrar yolu) açılan bir üreteri (idrar borusu) ifade edebilir. Aynı zamanda rektal (makat) değerlendirme kabızlığın durumunu ve pelvik taban kaslarının (rektal kaslar) fonksiyonunun anlaşılmasında değerlidir.

Tanı için istenilen tetkikler:

• İdrar tahlili ve idrar kültürü: Basit idrar tahlili neredeyse tüm çocuk ürolojisi hastalarında görülmesi gereken bir testtir. İdrarda bakteri, lökosit (savunmadan sorumlu beyaz kan hücresi) veya kanın görülmesi idrar yolu enfeksiyonuna işaret eder.
• Böbrek ve mesane ultrasonografisi: Ultrasonografi basit ama bir o kadar da bize fazlaca bilgi veren bir görüntüleme yöntemidir. Böbreklerde büyüme (hidronefroz) olup olmadığı, böbreklerde kistik bir yapının varlığı, üreterlerde genişleme olup olmadığı ve mesanenin durumu hakkında bilgi verir. Aynı zamanda ultrasongrafi mesane duvar kalınlığı, mesane hacmi, işeme sonrası mesanede kalan idrar miktarı ve rektum çapı (kalın bağırsağın son bölümü) ölçümlerinde kullanılmaktadır.
• Kan tahlili: Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi için gerekli görülen durumlarda doktorunuz tarafından istenebilir.
• 2 günlük işeme çizelgesi: İdrar kaçıran çocukların değerlendirilmesinde olmazsa olmaz testlerden biridir. Doğru bir şekilde doldurulduğu taktirde çocuğun günde kaç defa idrara gittiğini, kaç cc idrar çıkardığın, gündüz idrar kaçırıp kaçırmadığını ve içtiği sıvı cinsi ve miktarını hakkında bilgi verir. Aşağıda verilen işeme çizelgesi formunu indirebilirsiniz. Formun nasıl doldurulacağı hakkındaki detaylı açıklama bilgilerine blog yazımızdan ulaşabilirsiniz.
• EMG’li üroflowmetri testi ( idrar akış testi): Klinik karar vermede kullanılan uygulaması çok basit ve hızlı sonuç veren bir testtir. Çocuklardan su içip iyice sıkıştıktan sonra pelvik taban kaslarının (makat çevresi kaslar) bulunduğu bölgeye iki adet EMG elektrodu yapıştırılarak, bilgisayara bağlı bir idrar kabına işemesi istenir. Bu test ile işeme şekli, idrar miktarı, işeme hızı, işeme süresi, işeme sırasında pelvik taban kaslarının kasılıp-kasılmadığı ve işeme sonrasında mesane içinde idrar kalıp-kalmadığı hakkında önemli bilgilere ulaşılır. Test oldukça pratik olup, anında test sonucunu vermektedir. İşlem sırasında çocukları rahatsız edecek ve kaygılandıracak herhangi bir ağrılı veya acılı bir durum yoktur.
• EMG pelvik taban kas ölçümü testi: Aynı zamanda pelvik taban kaslarının gerginliğini ve işlevselliğini değerlendirmek için yüzeyel elektrotlarla EMG ölçümleri yapılmaktadır.

Tuğtepe Çocuk Ürolojisi ekibi olarak EMG’ li üroflowmetri testi ve EMG pelvik taban kas ölçümü testini kliniğimize başvuran hastalarımıza rutin olarak muayeneye geldikleri gün yapmaktayız.

Enürezis hastalığı hiçbir tedavi yaklaşımı yapılmaksızın yıllık kendinden düzelme oranı % 15’tir. Ancak çok iyi bilinmelidir ki zamanla iyileşmenin beklenmesi hem çocuğu hem aileyi sosyal, duygusal ve davranışsal olarak çok etkilemektedir. Enürezisli çocuk tedavisi ertelendiğinde veya tedavi almadığında sosyal izolasyona, okul başarısızlığına, akran çatışmasına maruz kalabilmekte yahut alay konusu olabilmektedir.

Aynı zamanda şu asla unutulmamalıdır ki, gece idrar kaçırma problemi çocuğun bilerek, isteyerek yaptığı bir durum değildir ve tedavi edilebilir bir sağlık problemidir. Yatak ıslatma problemi ebeveynlerin uyguladığı ceza yöntemi ile tedavi edilmemekle çocukların özgüven ve benlik duygularının zarar görmesine neden olabilmektedir. Daha ilerleyen durumlarda ise çocuklarda psikolojik ve sosyolojik problemlere sebep olabilmektedir.

Gece alarmı tedavisi: Çoğunlukla ilk basamak tedavi olarak önerilmektedir. Islaklığı algılayan sensör ve ses çıkaran cihazdan oluşan bir sistemdir. Çocuğu iç çamaşırına takılarak, ıslaklığın algılanması ile çalarak çocuğu uyandırır ve geri kalan idrarın tuvalete boşaltılmasına destek olur.  Düzenli kullanımı ile zamanla idrarın tutulmasını sağlayan pelvik taban kasları refleks olarak çalışmaya başlar böylelikle tuvalete boşaltılan idrar miktarı gün geçtikçe artmaya başlar. Bir süre sonra hiç alarmın çalmadığı, kuru geceler başlar. Yapılan araştırmalarda ilaç tedavisinden daha uzun süreli etkisi olduğu görülmüştür. Herhangi bilinen bir yan etkisi bulunmamaktadır. Pelvik taban kas rehabilitasyonu olmaksızın tek başına kullanıldığı durumlarda şikayetlerin tekrar etme durumu ile karşılaşılabilmektedir. Alarm cihazının nasıl kullanılacağı hakkındaki detaylı açıklama bilgilerine blog yazımızdan ulaşabilirsiniz.

Pelvik taban kas rehabilitasyonu: Pelvik tabanı oluşturan bir grup kas ve yumuşak doku pelvik organları (mesane, bağırsak ve üreme organı) destekleyerek mesane fonksiyonlarını kontrol etmeye yardımcı olur. Örneğin tuvalete yetişme sırasında aktif olarak çalışarak idrar borusunun kapanmasına yardımcı olarak çocukların tuvalete gidinceye kadar kuru kalmasını sağlar. Ardından gevşeyerek idrarın, idrar borusundan akarak tuvalete gitmesine yardımcı olur.

Bazı durumlarda, pelvik taban kasları fonksiyonel olarak çalışmadığı için çiş kazaları meydana gelebilmektedir. Bu kasların çok gergin, çok zayıf veya spazmda olmaları sağlıklı bir şekilde işlevlerini yerine getirmeleri engellemektedir. Bu nedenle bu kasların tekrar eğitilerek kaybolan fonksiyonlarının tekrar kazanılması uzun vadede kalıcı tedavi için oldukça değerlidir. Pelvik taban kas rehabilitasyonu hakkında detaylı bilgiye menü çubuğundaki pelvik taban kas rehabilitasyonu başlığından ulaşabilirsiniz.

Yaşam alışkanlıkları değişimi: Beslenme ve tuvalet alışkanlıkları hakkında yapılacak basit değişiklikler ile semptomlar indirgenebilir. Yapılabilecek bazı değişiklik önerileri şu şekildedir;

• Gece alarmının düzenli kullanılması
• Yaşına uygun günlük su tüketimini takip edilmesi ve su tüketimi konusunda teşvik edilmeli
• Mesaneyi rahatsız edecek sıvı ve yiyeceklerden kaçınılması
• İşeme saatlerinin oluşturulup, takip edilmesi
• Yatak odası ve tuvalet arasının gece boyunca aydınlatılması
• Kabızlığın engellenmesi
• Uyumadan önce tuvalete gidilmesinin teşvik edilmesi

İlaç tedavisi:
İlaç tedavisi öncesinde enürezisin altta yatan nedeni iyice anlaşılmalıdır. Her ünürezis şikayetinde ilaç kullanımı gerekli olmamakla birlikte gereksiz olacak bir yaklaşımdır. Bilinmelidir ki tek başına ilaç tedavileri uzun vadede başarıyı sağlamamaktadır. Pelvik taban kas rehabilitasyonu ile kombine edilen tedavilerin başarı olasılığı daha fazladır.

• Desmopressin (DDAVP): Özellikle gece idrar miktarı fazla çocuklarda ilk tedavi seçeneği olarak önerilir. Tabletler ağızda kolayca eriyebildiği için, çocuklarda kullanımı oldukça kolaydır. Bu ilaç sayesinde geceleri aşırı idrar üreten çocuklarda üretilen idrar miktarı azaltılmaktadır. İlaç yatmadan 1 saat önce ağızdan alınmaktadır. Ancak bu ilacın kullanılmasında unutulmaması gereken önemli bir nokta vardır. İlaç alımından 2 saat önce sıvı alımı kesilmelidir. Yoksa su tutulumu fazla olacağından çocuklarda su zehirlenmesine yol açabilir. Bu nedenle bu ilacı kullanan enürezisli çocuklarda mutlaka gece sıvı tüketimi kısıtlanmalıdır.
• Antikolinerjik : Özellikle gecede birkaç kez idrar kaçırma gibi şikayetlerle kendini gösteren, gece mesane kasılma şikayetleri olan çocuklarda kullanımı önerilmektedir.
• Antibiyotik: İdrar yolu enfeksiyonunun varlığında doktorunuz antibiyotik reçetelendirmesi yapabilir.

İlaçların dozu ve verilme sıklığı doktorunuz tarafından reçetelendirilmektedir.

Ekip olarak multidispliner çalışmanın ne kadar önemli olduğunun farkındayız. Enürezisin  ürolojik bir problem olmanın yanı sıra idrar kontrolünü sağlayan kas gruplarındaki bir problemden kaynaklandığını da bilmekteyiz. Bu nedenle tedavi yaklaşımımızdaki çeşitli modaliteleri kombinleyen pelvik taban kas rehabilitasyonunun etkinliğine çok inanmaktayız. Doktorumuz ve pelvik taban fizyoterapistlerimiz her hastadan sonra konsültasyon yaparak, çocuğa özgü tedavi yaklaşım haritasını belirlemekte ve belirli seans aralıklarında kendi içerisinde tartışmaktadır.  Yapılacak olan seansların sıklıkları ve sayısı ekimizin değerlendirmesinden sonra karar verilmektedir. Bu süreçte çocukların tedaviye motive olarak gelmesi ve verilen ev egzersizlerinin düzenli olarak yapılması oldukça önem arz etmektedir.

Unutulmamalıdır ki, enürezisin tedavisi bir ekip işidir. Ekibin en önemli kahramanı da çocuklardır.

Gece yatak ıslatma şikayeti zamanla geçmesi beklenmemesi gereken ve aileler tarafından önemsenmesi gereken bir sağlık durumudur. Tedavi edilmediği taktirde daha ciddi alt üriner sistemi etkileyecek problemlere yol açabilmektedir. Şikayetlere neden olan durumlar tespit edilerek tedaviye başlanması ileride görülebilecek daha karmaşık sağlık sorunlarının önüne geçilmesinde önemli rol oynamaktadır.

 Tedavi edilmeyen veya tedavisi geciktirilen çocuklarda;

• Özgüven kaybı
• Kızgınlık ve umutsuzluk
• Utanç ve suçluk
• Başarısızlık duygusu
• Kendisini yaşıtlarından daha geri hissetme
• Kendi benliğini küçük görme ve değersiz hissetme
• Kendini toplumdan soyutlama ve içine kapanma
• İletişim kurmak istememe ve sosyalleşmeme
• Kendini mahçup ve yetersiz hissetme gibi psikolojik problemler görülebilmektedir.

Unutulmamalıdır ki psikolojik nedenlerden dolayı gece yatak ıslatma çok nadir olarak görülmektedir. Yani psikolojik nedenler idrar kaçırmanın bir sebebi değil, sonucu olarak görülmeli ve önemsenmelidir.

• Çocuğunuza ıslanmanın onların hatası olmadığını ve zamanla aldıkları tedavi ile daha iyi olacakları konusunda açıklayıcı bir konuşma yapın.
• Çocuğunuzu yatmadan önce tuvalete gitmesi konusunda teşvik edin veya nazikçe hatırlatın.
• Çocuğunuzdan yatma vaktinden önce rutin olarak tuvalete gitmesini isteyin.
• Mesane eğitimi oluşturmak için gün içerisinde belirli saat aralıkları ile tuvalet rutinleri oluşturmasına yardımcı olun.
• Çocuğunuzun yatak odasından tuvalete giden yolun açık olduğundan emin olun.
• Çocuğunuzu gece ve sabah temizlik rutinlerine, cezalandırmayacak veya aşağılamayacak bir şekilde dahil edin.

Dikkat edilmesi gerekenler

• Islak gecelerde çocuğunuzu cezalandırmadığınız gibi kuru gecelerde de çocuğunuzu ödüllendirmeyin. Ödüllendirme yaklaşımı dolaylı olarak çocuğun herhangi bir ıslak gece için utanç duymasına neden olabilir.
• Çocuğunuzun bu süreçteki motivasyonunu ve çabasını ödüllendirin.  
• Çocuğunuzu geceleri idrara çıkması için uyandırmayın, kaldırmayın. Bu eylem yatağın kuru kalmasına yardımcı olacaktır. Gece alt ıslatma için tedaviye yardımcı olacak bir uygulama değildir.
• Kendinizi sürekli olarak çocuğunuzun çarşaflarını ve kıyafetlerini yıkarken bulursanız dahi hayal kırıklığına uğramayın ve sabırlı olun. Bu durum için asla çocuğunuzu cezalandırmayın veya aşağılamayın.
• Diğer aile üyelerinin durum hakkında şaka yapmasına veya çocuğunuzu kızdırmasına hakkında kızdırmasına izin vermeyin.
• Çocuğunuzu aldığı tedaviye uyması ve devam etmesi konusunda teşvik edin.

Şayet çocuğunuz 5 yaşını geçmiş ve altı aydan veya tamamen kuru bir dönemden sonra ani bir yatak ıslatma şikayeti yaşadıysa mutlaka bir çocuk ürologuna görünmelidir. Bazı ani yatak ıslatma vakaları yaşam değişikliklerinden kaynaklansa da, doktorunuz çocuğunuzda altta yatan herhangi bir tıbbi durum veya hastalığın varlığı açısından da kontrol etmelidir.

Doktorunuz size uygun tedavi seçenekleri hakkında tavsiyelerde bulunacaktır.